心理治疗与学习——合约和设置
2015-09-11 武汉市精神卫生中心/心理医院
时间：2015年9月9日15时
地点：武汉市心理医院十层大楼学术报告厅二号会议室
主题：合约和设置
主讲人：缪绍疆博士
精神分析情境的不对称性
一种由方法决定的不对称性可能是精神分析情境的特征，而这种形式在日常生活中是找不到的。这种不对称源于精神分析方法的核心理念，也就是自由联想以及与其互补的悬浮注意的态度。
对于分析基本规则达成的共识给予病人的任务是有权尽可能自由地讲述他/她的生活史并且尽可能坦率地表达他/她的情感；而分析师那一方的任务和特权则是不讲述自己的历史并且保留自己的情感。
个人在具有文化特异性的社会化过程中获得日常交流的规则，常规是指对于这些规则达成一致的所有协定。而精神分析情境的不对称性使常规可能失效，既往关于互动和表达的期望无法实现，对话的相互性被中断。
必须学会这种去常规化－不仅是成长中的分析师，还有在分析中的病人都要学会，而且双方需要继续努力去坚持，抵抗常规和防御的重力影响。放弃病人的特定文化所期待的以常规为基础的行为方式，会导致他愤怒、焦虑和退行。
在这样的情形下为了使病人能够有信心，他需要从分析师的职业规范和职业道德中找寻能够获得保护的可靠保证。
在上周曾经提到，设置的三个纬度是付费；时间频率；节制。
付费
Gerlach认为在治疗开始前，患者和治疗师应该讨论治疗费用。在讨论治疗费用时，分析师应该考虑伦理原则，我们不随意收取费用。在收费问题上应该寻求一种与患者收入挂钩的社会性方法。关于费用及其它条件应该明确地以书面或口头形式固定下来。需要指出的是治疗开始前的澄清是建立安全关系的基础。
对收费的澄清包括说明对错过的约定的收费问题，这对于治疗来说是非常重要的。我们的原则是稳定治疗框架。患者如何对待这些财务规则取决于他自己固定的内部结构。费用问题是治疗框架的一部分，也是分析过程的一部分，在治疗中需要加以修通。
时间频率
强迫接受一个规则的节律是婴儿能够通过时间的媒介建构他/她体验的一个基本条件。只有这样他/她才能学会如何把客体－或世界－看成是可预测的因而也是可依赖的。另一方面，固定的出租每次50分钟的访谈，使分析稳定在一个外部世界的客观的时间度量上，独立于在访谈中体验到的时间纬度。
Eissler(1953)的影响发动了标准化的制定：在所有的干预中只有解释位于一个中心位置，支持性的或结构式的干预被认为治疗中的参数性变量，这样使改良精神分析或心理治疗在严格意义上脱离了精神分析
现在频率无疑对于精神分析过程的连续性、活动着的移情密度以及解释和抱持关系之间交替的节律均有巨大的影响。由于一个解释的后果和风险，很自然的就会对病人下次是否就在下一天来或是半周甚至一整周后才来带来巨大的差异：在前者任何干预都可能会给上一次访谈带来完全不同的效果而且也有给病人带来更大张力的风险。（精神分析必须是每周4-5次）
节制
节制的概念最初是弗洛伊德从驱力的理论观点来阐述的；他提到病人的节制，病人的需要和渴望要作为维持治疗的动力，而不被“代用人物”所满足。在他反思病人的节制时，也提到了分析师的态度：至关重要的是后者不应该从反移情的爱中获得任何“个人好处”。
弗洛伊德强调病人的节制以及限制分析师接近教育者或是辅导员角色。
节制和反省
移情关系会使病人十分依赖并且释放出婴儿的愿望，在这种情况下他/她要求得到来自于治疗师的保护方法。而治疗师在他那一方也可能被拉入到反移情的河流中。移情和反移情并非抽象的术语：爱和恨、乱伦的愿望、承认和拒绝、轻视、屈服等都会以一个非常具体的形式被双方所体验到。
移情关系因此要求在互动中合作的双方有一个反省的距离。我们向病人要求这个距离，程度取决于在一个给定的情境下什么是可能的－就像已经指出过的，这就是弗洛伊德节制概念的最初含义。在分析师一方，节制是职业态度的试金石，排除了任何主观对分析关系的占用。如果移情/反移情关系获得了太多分量，就不可能通过反省距离来恢复平衡，这样就会出现关系滥用的某种形式了。
分析只能以病人对自己过去生活的叙述为主题而不是过去本身。但是如果病人不能获得对于自己生活史的理解，而只是理解分析中的一个行为，将过去相对化的叙述可能会走得太远。分析与艺术叙事的不同在于不处理虚构生活的故事而是处理真实发生过的生活的复述。
节制和权衡
节制确保了病人为主。分析师的主观性从属于病人的主观性，任何被分析师不可避免泄露的有关他/她的隐私没有独立的地位，而只与当时的分析任务联系在一起。
对潜意识信息的研究不止是针对语言的逻辑性，而且还包括全部可能的表达方式，从肢体语言到语调。为此分析师需要与外部正在进行的事情隔离，分析是在一个被保护的关系的空间里进行。如果失去了病人为主，那么就会干扰和侵犯受保护的空间。如果制造了太多的噪音或投射了自身太多的光，病人就不再能被充分的听见和看见了。
更重要的是一种方法学的态度，即与病人一定程度的个人卷入但并不越限。只有这样一种态度，才能够使移情显现的空间成为可能，并且使治疗师处于特殊位置，从而识别和解释移情。
一个权衡什么主要服务于病人、什么主要服务于分析师的过程，是对于节制和整个设置最本质的东西。
设置的另一个功能是，在病人和治疗师双方之外提供了一个三角化因子，在一对本来会排斥外界影响的二元关系中加入了一个第三方独立体。这个“第三者”的加入建构了一个Oedipal情境：病人，治疗师和设置。这样，治疗师通过保护和修正设置，来传递这样的信息，他或她不会和病人陷入那种排斥外界影响的共生性关系或者说“感应性精神病”，最根本地是表明治疗师是一个独立的个体，拥有自己的利益和需要。在三角化功能中，设置也代表了更大的社会现实背景，由此帮助象征化功能的发展（正是以如此方式，语言帮助儿童了解世界，并帮助他建立起有别于父母的独立身份）。
一些作者认为这个特性是一种“父亲的功能”，正是这种功能，尤其会引起对设置发起“俄底浦斯式的攻击”。由此我们可以理解为什么治疗中发生两性关系，对参与双方来说反映的无意识含义都是乱伦关系和俄底浦斯式的胜利。
其他
治疗时，我们需要清楚患者的自我稳定性，它是否足够稳定，以进行面质和诠释。或者我们先要支持一下患者，做一些不需要暴露的心理治疗，以增强他的自我功能来稳定患者。如果之后，患者和治疗师建立起信任的关系的话，治疗师可以触及令患者自我感到羞耻的部分，或在驱力中的羞耻部分，而患者自我有足够的力量去解决内疚感等。
将“你必须说出所有事情”改变为内在的自由“你可以说出所有的事情”。
关于治疗框架
“治疗框架”:治疗的“架构”可以使一次次的会谈与病人的日常生活区分开来，就象图画的镜框可以使一幅画与周围的墙相互区分开来。
治疗架构的社会学意义，它可以使病人认识到访谈时刻是从他的日常生活“走出来的时间”，这段时刻里，他进入一种独一无二的人际对话空间，这是与“外部世界”十分不同的专门为心理治疗而留出明确又有分别的空间。心理治疗需要有这样明确而又有分别的空间，这也有助于理解我们所说的破坏治疗架构意味着边界的破坏。
尽管治疗架构在形式上会有许多的不同，甚至可能每个治疗师都会形成自己个人风格的治疗架构，而之所以我们应该尝试形成个人化的治疗架构并且可以保持相对稳定和------一个重要的理由是：我们通过让某些“变化因素”稳定下来，从而形成某种治疗“背景”，这个背景使我们可以对病人对待我们的方式的一些微妙的变化变得容易，这个方面可以称作治疗架构的诊断维度。
一个“标准化了的”治疗师个人的治疗架构，特别有助于提高我们对病人（或治疗师的）心理冲突，客体关系以及结构缺陷的察觉，这些内容可以在对治疗架构的刻意改变时表现出来。
治疗架构还有容器的作用，它为那些难以有效地用言语符号表达的无意识冲突提供了一个投射的空间。
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