周励志 心理咨询中常见的一些伦理议题
主持人：接下来有请台湾的新光吴火狮纪念医院精神科资深主治医师、前主任医师周励志教授，他报告的题目是心理咨询中常见的一些伦理议题。
周励志：在听了千军万马的报告之后，接下来的算是几点小议题了。
很多地方有重复的地方，没有重复的地方各位就要小心，因为有特别的滋味值得品尝。
我主要从四个方面来给大家讲这个事情。第一个是我们这一行的最高境界是把病人当做情人，把病人的痛当做自己的痛。在这个过程中，咨商我们也有提到，我们生命医学伦理有四个原则，这个是我自己排列出来的，第一个是尊重自主权，第二个是不造成伤害，这是我们伦理最重要的最常被提到的，第三个是行善，第四个是公正。
2000年来，我们这一行的发掘是说，要具备这样的能力才能做好这一行的工作，第一个是以来访者病人为中心，第二个是共享式决策，前几年在西安参加国内精神医学年会的时候，同道有解说这个概念。之后是心理教育，刚开始有老师讲到，一开始就要提供这样的心理教育协助。第四个是提升自助和对来访者对自己疾病的管理。最重要的是让他们自己来照顾自己，而不是仅仅是给了咨询费而已。
所谓的共享式决策，SCI值很高的，病人照料的极致就是共享式决策，最重要的是透过病人的眼光，要能够看到病人的眼光，看到不只是专家、学者，他们的眼光中要看到我们能够协助他们。
所谓的共享式决策，有几个重点，第一个是讲究的是关系和方法，叫做咨访关系，或者是叫做医病关系，这个很重要的。在这样的关系下，要向对等伙伴一样共享知识和专业的能力，让来访者能够在他们知道所有的信息之后，能够做出必要的决定，让他能够自己管理自己的生活，当然包括他的疾病。
如果说从严重精神疾病消费者来看，在2010年的这本提纲上讲过，他如果决定要做一次就够了，我们就不要推销两次、三次，我们要绝对的尊重他们的自主权。在决策的过程中，要讲究是放里面情感，让他们听进去，才能接受我们对他们的情感。如果意外事件一致的时候，还是要以他们单向的想法作为原则。
第二个部分介绍心理工作者的角色和准备。早上有专家讲，很多人是要照顾自己，绿色的部分是表示不好，蓝色的不见得就高级，但是我们在从事这项工作，伦理是很必要的基本前提了，所以对于新入行的人，甚至已经工作过一段时间的人，还要检讨检讨。
这是2010年的版本，我们这一行要讲究伦理与责任，第一条是保密原则，我们要承认自己的意见，不发表超过自己胜任能力的公开演讲，自己能力不足的，要寻求必要的咨询，第四个是己之所欲施之于人，己所不欲勿施于人。注意个人和文化差异，要注意和来访者之间的文化差异来来的冲突，这个都要小心。第六个是常常检视伦理标准，这个是很重要的。
当时做过这样一本书，有几十位的咨询师，拿出自己的例子来讲讲一一。
所谓的道德是一个与他者活生生的、面对面的伦理关系，是必须要进入他的精神世界的。必须聊下去，这个是我早上新认识的李维伦老师说的，现场能力很重要。在这个现场，必须亲身才能行。
第三个，介绍一下心理咨询人员的心理风险。大家要仔细想想，我们一定要仔细想想，左边是M.D大师写的教科书，很值得大家看，如果碰到这样的一些事情的时候，我们该怎么办。
在心理咨询的，我们会遇到日常风险，他们来的时候是楚楚可怜，或者是散尽家财，或者是面临其他关系的低潮，是他最脆弱的时候，有人这个时候就想趁机捞一把，或者是咨询师要打落水狗。我们都希望被了解，我们都希望是听讲的听众，而不是讲给别人听。作为一个专业的，虽然他付了钱给你，他走的时候，会觉得特别的开心，他觉得被发觉了，被感动到了，这个是很愉快的经验。同样的，我们会将心比心，所以当来访者提出他们低潮的时候，有时候我们自己会触景生情，出现替代性创伤。做创伤研究的我没有听到他的手下有做助人者、咨询师自己的替代创伤的研究。
日常风险的第二个方面，我们都有守则的时候，不能太多的暴露自己，看不到更想看，因为看不到，反而会被理想化，早上也有德国的老师讲了，就会被理想化了。被理想化，就距离越来越远，我们台湾话讲叫做“见庙提神”，你的来访者刚把你理想化之后，你就被神化，作为一个神，是一个什么下场呢，这个是我们在心理咨询师中碰到的另外一类日常的风险。
第三个方面的日常风险，心理咨询的结构和目标，总是往比较深处前进。可是再怎么说，只要你挺得住，动力学派是25次，只要挺过25次，治疗总是往前进的，往前进的时候，两个人就越来越有默契，心有灵犀一点通，有经验的咨询师要随时提醒自己，当咨询师完成咨询之后，心理咨询工作就没有所谓的目击者，就没有督导，也不会和同道讨论，常常有人讲把你当做神一样。不太能够见人的事情，我们可能很难在公开的场合听得到。可是魔鬼就藏那些小地方。
这部电影GOOD WILL HUNTING大家都听说过，胡子哥到左边帅哥的门口，看见他不见的时候，表示的不是他的治疗失败了。
心理咨询常常碰到的界限问题是这样的，这两位角度，一个是恰当或专业行为的边界，跨越过去之后，咨询师就离开了专业角色，而这个专业角色能不能跨越。
第二个界限问题，专业的界限是一个健全的框架是完整的和一致的，但是同时也是时时刻刻调整的，不能硬梆梆的，不能说外面下雨，他没有带伞，他说他没有感冒，你好象也不能说他什么。每个学派不同，我们个人是没有别的意见，但是现在讨论的是界限问题，我们提醒自己要时时刻刻提醒自己和来访者之间的距离。想象咨询师要把框架调整成与来访者移情的动态结构，就像肚子饿的时候，想多吃一碗饭，肚子不饿的时候，即使摆了大餐，也不想吃。界限应该是可穿过和涵融的。
界限问题，跨越和侵犯两个方向，一个是可调整，一个是不可超越的。跨越的界限，常常是刚开始为了建立比较深的寻访关系的时候，会让自己的联盟更巩固的时候，必须要暂时的让步，让步不是为了来访者，而是为了心理咨询继续下去。跨越的行为是可以公开讨论的，是可以拿出来讨论和大家报告你作为的用意。如果是侵犯的话，像溜滑梯一样，一路往下滑的状况。被侵犯的界限会对来访者、咨询师，甚至咨询本身，都会造成伤害的行为。
可惜刚才刘老师提到说治疗有灰色的地带，这个灰色地带要怎么评估呢？肯定要考虑下面的几个行为，一个是咨询师自己的学派，第二个是一开始的时候，是不让来访者知道你这样做的用意何在。然后是双方的文化背景，美国人比较开放。其他的时候，我们在国内走路的时候，不小心被碰到了，好象都理所当然的，但是在国外碰到人就要小心，有人要告你。意思是说，双方的文化背景可能影响到对这个界限问题的判断。还有一个是环境因素。
整个来说，咨询师的角色应该是信托关系，应该是相信的，来看病的时候，他把脆弱性交给了你，希望从对你的信任中得到帮忙。不断的破坏界限，侵犯咨询界限将伤害来访者。
我们面对界限问题的时候，就像化学家处理炸药一样，很少人会因为怕被炸而不玩炸药，我们在做这项工作的时候，必须要提醒自己，当我们面对这些炸药的时候，必须要小心的处理。
接下来介绍一下督导界限，督导关系和咨询关系是一样的，关系也是不对等的，关系的路，我记得好象看过网络上的观点，讲的是督导必须要负起维持界限的责任。
督导工作中，好象国内这几年也在讲究督导的学习，督导的学习里面，肯定要小心，要注意到咨询师有没有所谓的替代性创伤，当你在提供督导的时候，你在提供他们督导，还是提供他个人支持，这种界限的掌握不是特别的容易。督导的过程中，你到底是监督他的作为，教他应该学习的本事，还是满足你偷窥式的需要，这个是很难拿捏的。另外受督者有下列的脆弱性，也是一个称职督导必须要掌握的。督导的时候常常犹豫的是这些地方，比如说明显的挫折，第二个是咨询方法改变的时候，督导要提高警戒。第三个是对咨询进展缺乏目标或无法反思，咨询师无法了解发生了什么事情，或者是咨询超过应有的长度，动力学派说越长越好，这个不好讲，这个时间长度要达到平衡。另外一些不知的技巧，可能文化不同，每个人的定义不一样，但是我们有自己的行为规范，要考虑自己文化下的行为规范。
还要融入来访者的生活，早上装修工的例子，为了让他继续谈下去，让他装璜的事情。另外有些受助者有独有的脆弱性，比如说吸引力，会过渡认同来访者，特别相似的家庭动力，或者是自己面临着人生的低潮，或者是自己对自己的工作，甚至是对人生产生了认同障碍，这个时候可能就是一个称职的督导要小心处理的。
第四个介绍专业界限维护的事情。
跨界行为的常见因素有这些，第一个是知识不够，各位在座的老师们可能要加强的，或者是咨询师自己的挫折感，或者是有某种心理问题或者是心理疾病，或者是一直往深的地方带，就导致了退行，受到案主的诱惑，或者是进入到案主的认同里面，会造成不当的跨界行为。
其他常见的，包括自我界限暂时或慢性失调，常常说心理咨询要把自身作为工具，要以身作则，当你自己受到太大压力的时候，就要暂时抛开必要的义务，让自己能够赶快回到正常的状态。另外有些自信是是因为适应不了内在的方法，比如说有双重逻辑，只许州官放火，不许百姓点灯，或者是自大或自恋防卫的存在。还有是心理咨询是来自自己的初级思考的非咨询系统。
在这个地方做一个小结，咨询师的意识和非意识的意图，基本上不完全相同，好的督导面对这些状况的时候，必须两边都要去了解和认识。所谓的爱常常是代表着问题，甚至是一种反向作用，是对咨询师自己攻击性的防卫。
当咨询师将表达性转为支持性做法的时候，支持性咨询和没有界限容易被混淆，界限是可以被穿透的，但是穿透的洞不能太干，涵融不能太干，当遇到督导不能和你讨论的事情，这个是特别重要的。
最后给大家介绍到底用什么方法来解决。第一个是来自弗洛伊德的不同段落提供的准则，第一个是知情，第二个是节制和不剥削，第三个是中立，第四个避免双重关系，但是有时候很难在环境中避免双重关系，这个当然要考虑到转介，然后是相对匿名，然后是你的一贯及合理收费，收费一定要进行公开讨论的，但是讨论的时候一定要一贯性和合理。
这三个方面来看，很重要的是中间的自主和自觉，要培养来访者的自主和自觉的能力，前面的心理咨询师基本上是金科律令，没有什么关系的。
最终也很重要，如果有任何疑问的时候，请你想想看如何学做人。简单来说，也许你怀疑的时候，你不知道自己可不可以这样做的时候，你自己做得好不活，就要问自己这个话，当我采取这个介入法或行动的时候，是为了来访者的治疗还是为了个人利益。
简短报告到这个地方，谢谢大家。
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