让幽灵寿终正寝——神经塑性疗法对抑郁症的调治
《大脑可以改变》第九章
作者: 诺尔曼·道伊奇
译者: 田志军
L先生40年来患有不时发作的抑郁症，在和女子发展爱恋关系上困难重重。他快六十岁了，刚退休不久的他来到我这寻求医治。
在20世纪90年代早期，很少有精神病医生对大脑是塑性的而有一定的了解，所以年近六十的人经常被认为“在各方面都已经固化了”，很难再从一个既要消除症状，又要改变他们性格中长期存在的各方面问题的治疗中受益。
L先生总是衣着讲究，彬彬有礼。他聪明、敏感、说话简洁清楚，并且很少抑扬顿挫。当他谈到他的情感时，他就开始越来越含糊其辞了。除了他的严重的抑郁症之外（只有部分抗抑郁药对他的抑郁症有效），他还患有另外一种奇怪的情绪疾病。
他似乎常常被一种神秘的麻痹无力的感觉——所击倒——这看起来很突然，令他感到麻木、无聊，似乎时间都已经停止了。他还说自己喝酒太多。
他特别对恋爱关系感到不安。一旦他建立恋爱关系时，他可能就开始要退缩，觉得“可能在别处有更好的女子被我忽略了”。他有许多次对妻子不忠，于是导致了他的婚姻失败，这是个他深感遗憾的结果。更为糟糕的是，他还不能确信为什么他是不忠的，因为他觉得他对他的妻子非常地尊重。他试了好多次想跟她重归于好，但她拒绝了。
他无法确定爱是什么，也从来不会对别人吃醋或者想占有别人，而是老觉得女人想要“占有”他。他既避免讨好女人也避免和女人发生冲突。他很关心孩子，但是更多觉得的是一种责任感，而不是一种天伦之乐。这种感觉让他痛苦，因为他的孩子们都喜欢而且挚爱着他。
当L先生只有26个月大的时候，他的妈妈就在生他的妹妹的时候难产而死。他不认为母亲的去世对他有显著的影响。他有7个兄弟姊妹，自那以后，他们唯一养家糊口的人就是他的父亲，一个农民，大萧条时期在一个穷困的县里经营着一个与世隔绝的农场，这农场里既没有电也没有自来水。一年之后，L先生就患上了慢性胃肠疾病，需要长期地护理。他四岁的时候，他父亲因为没有办法照顾他和其他孩子，就把他送给了一千英里之外的一位已婚但没有小孩的阿姨。两年之后，L先生短暂人生中的一切都改变了。他失去了他的母亲、他的父亲、他的兄弟姊妹、他的健康、他的家、他的村庄以及一切他所熟悉的外部环境——他所关心的，他所依恋的一切都失去了。
而且因为他是在那种习惯于忍受艰难困苦，始终保持缄默的人们当中长大的，所以他的父亲也好，他的养父母也好，都很少和他谈到他的这种精神失落。
L先生说他对四岁以前的生活根本没有记忆，他对十几岁时的记忆也少得可怜。他对所发生的一切并不觉得悲哀，而且他从来也不哭，尽管都已长大成人了——对于任何事情他都不曾哭过。事实上，他说好像在他身边没有任何事情在他脑子中留下过记忆。为什么会这样呢？他问道，难道是孩子心智发育太差以至于没有记下这样的早期经历吗？
可是这里仍然有他确实记录了下来的这种失落的线索。尽管在多年以后，当他讲述自己的故事的时候，他看上去似乎仍处在惊恐之中。他还经常被梦境所萦绕，在这些梦中他总是在寻找什么东西。正如弗洛伊德发现的，有一个结构相对不变的梦境不断出现，通常梦境中包含了早期心理创伤的记忆片段。
L先生述说了下面一个典型的梦：我在找什么东西，可是我不知道是什么，是一个弄不清楚的物品，或许是个玩具，可是不在我熟悉的地方……我想把它找回来。
他唯一的评述，就是这个梦表现了“一种可怕的失落”。但是很清楚的是，他没有把这个梦和他失去了母亲或者家庭联系起来。
通过对这个梦的解析，在从五十八岁到六十二岁的心理分析治疗中，L先生能懂得如何去恋爱，改变他性格中的极为重要的方方面面，也能根治他40年来的症状。这种改变是可能的，因为精神分析术事实上就是一种神经塑性疗法。
多年以来直到现在，在某些领域中对精神分析术——即原始的“谈话疗法”，以及其他的一些心理疗法不是治疗精神病症和性格问题的严格方法进行争论，似乎已成为一种时髦。“严格的”疗法需要药物，而不仅仅是“谈论思想呀，感情呀什么的”，这不可能影响大脑或者改变性格，大脑和性格越来越被人认为是我们基因的产物。
精神病医生和研究人员埃里克·康德尔第一次让我对神经塑性感兴趣，那时我还是哥伦比亚大学精神病学系的一名住院医生，他在那里教书而且对每一位在那的人都起着重要的影响。康德尔最先表明当我们学习的时候，我们的每个神经元都会改变它们各自的结构，增加它们之间的突触连接。他还第一个证明了当我们形成长期记忆的时候，神经元会改变它们构造上的形状，并且增加与其他神经元的突触连接的数量——因为这项研究他获得了2000年度的诺贝尔奖……
在26个月大的时候，L先生失去了母亲，这个时候儿童的塑性变化正是最大的时候：新的大脑系统正在形成并且在强化它们的神经连接，脑图在分化并且在和外部世界相互作用中形成的刺激的帮助下完成了它们的基本结构。右半球刚刚完成它的生长冲刺之后，左半球又开始了它自己的冲刺。右半球通常产生非言语的交际；它使得我们认出各种各样的脸并且理解各种各样的面部表情，它让我们和其他人相互联系起来。它也是这样来处理母亲和她的婴儿之间的非语言的视觉线索的。它也同样处理语言中的音乐成分，或者说声调，我们通过声调来传达出我们的感情。在右半球的生长冲刺中，从出生直到第二年，这些功能都处在关键期之中。
左半球通常处理话语中的言语——语言要素，正好和情感——音乐要素相反，并且使用意识处理功能来分析问题。从出生后到第二年年底为止，婴儿的右半球越来越大，因为左半球刚刚开始它的生长冲刺，我们的右半球在我们出生后三年内都支配了我们的大脑。二十六个月大的孩子是复杂的，是“右半脑的”感情的动物，但是没有办法谈论他们的经历，因为这是左半脑的功能。脑部扫描表明在人生的头两年中，母亲主要是用她大脑的右半球来到达婴儿的右半球来进行非言语交际的。
有一个特别重要的关键期，从大约十至十二个月持续到十六或者十八个月，在这个关键期中大脑右额叶的一个重要区域正在形成，并且在塑造大脑回路，这些大脑回路允许婴儿既维持与人们的联系，又对他们的情绪进行调节。这个逐渐成熟的脑区，是在我们右眼之后的大脑部位，被称作右眼窝额叶系统。（眼窝额叶系统在眼窝皮质中有它的中枢区域，这我们已经在第六章“打开大脑的锁”中讨论过，但是这个“系统”包括了和处理感情的边缘系统相连的连接。)这个系统既允许我们通过理解人们的面部表情来理解他们的情感,也同样来理解和控制我们自己的情感。二十六个月大时小L可能已经完成了他的眼窝额叶的发育，但是还没有机会来强化它。
一位在婴儿情感发展关键期中和她的婴儿在一起的母亲常常通过使用悦耳的言语和非语言的手势来教会孩子情感是什么。当她看到了她的小孩吃奶时呛入了一些空气，她可能会说，“哦，哦，宝贝儿，你吓坏了，你吓坏了，别怕。因为你吃得太快了，你肚子会疼。让妈咪拍拍你，抱抱你，你就会感觉好些的。”她告诉孩子情感的名称（害怕），有一个促发物（吃奶吃得太快），这种情感是通过脸部表情来表达的（“你看上去很难受”），并且这种感情跟身体的感觉相联系（肚子疼），并且他向别人求助以便减缓痛苦通常是有益的（“让妈咪拍拍你，抱抱你”）。那位母亲在情感的许多方面给孩子上了一个速成班课程，不仅用言语还用她充满爱意的声调，而且运用她的手势和体触来让小孩子放心。
对于想了解、想调节他们的情感并且和社会相接触的孩子们来说，他们需要在关键期中成百上千次的经历这种相互影响并且在以后的日子里要让这种情感得到强化。
L先生在他完成了眼窝额叶系统发育后，仅仅几个月就失去了他的母亲。所以他只好依靠其他人，其他自己也忧伤，并且很可能比他母亲更不合适他的人，来帮助他使用和练习他的眼窝额叶系统，以免它开始衰退。这种在幼年时期失去母亲的孩子几乎都会遭受两个灾难性的打击：因为死亡他失去了母亲，因为沮丧他也失去了健在的父亲。如果别人不能像他母亲所做过的那样来帮助他安慰自己并且调节自己的情感，他就会学会通过关闭自己的情感来“自我调节”。当L先生来寻求治疗的时候，他仍然有这种将情感关闭的倾向，而且在维持与别人的依附关系上有麻烦。
在可能对眼窝额叶皮质进行脑部扫描之前很久，心理分析师们就已经注意到在关键期早期失去了母爱的孩子的特点。在第二次世界大战中，雷诺-斯皮兹研究了在狱中由自己的母亲抚养的婴儿，跟和他们在弃儿保育院中所收养的那些孩子做比照，在弃儿保育院里头，一个保姆就要负责七个婴儿。弃儿保育院的婴儿在智力上停止了发育，无法控制他们的情感，而是老是来回不断地摇晃，或者做出一些奇怪的手部动作。他们也进入了一种“关闭的”状态，对外部世界漠不关心，对想抱着安抚他们的人们反应迟钝。在照片上这些婴儿常常带有一种游离的、恍惚的眼神。当孩子们放弃重新寻找他们失去的父母的希望的时候，这种“乏味的”或者“麻痹的”状态就出现了。但是也同样进入了这种类似状态的L先生却如何记住了在他记忆中的早期经历呢？
神经科学家认识到有两种主要的记忆系统。这两种记忆系统在心理治疗中都会有塑性的改变。
26个月大的孩子发育良好的记忆系统被称为“程序”或者“内隐”记忆。康德尔常常交替使用这些术语。当我们学习一个程序或者一组自动动作时，在我们的焦点注意之外出现动作时，我们的程序／内隐记忆就实现了。通常内隐记忆不需要语言来表达。我们和人们的非言语交流以及我们的许多情感记忆都是程序记忆系统的一部分。正如康德尔所说，“在人生的头二到三年内，当一个婴儿和母亲的交流特别重要的时候，这个婴儿主要依靠他的程序记忆系统。”程序记忆通常是无意识的。骑自行车就是基于程序记忆，大多数人能够很容易地骑车，如果要有意识地来精确解释是怎么骑车的，大多数人会觉得困难。程序记忆系统确认了我们能够具有无意识的记忆，正如弗洛伊德所提出的那样。
另外一种记忆的形式称作“外在”或者“公开”记忆，在26个月大的时候，这种记忆刚刚开始发育。
外在记忆有意识地回想具体的事实、事件以及情节。当我们叙述或者弄明白我们周末做了些什么，和谁做的，做了多久，我们正是使用了这种记忆。它帮助我们用时间和地点来组织我们的记忆。外在记忆是由语言支持的，当孩子一旦能够说话时，它就变得更为重要了。
在出生后头3年受过伤痛的人们，关于他们的伤痛的外在记忆，即使有的话，都会很少。（L先生就说他对他出生后头四年根本上没有记忆。）但是这些伤痛的程序/内隐记忆却存在，而且当人们走入跟这种伤痛相似的环境中的时候常常会引起或者触发这种伤痛。这样的记忆通常似乎会在我们“悲伤的时候”袭上心头，并且似乎不能从时间、地点和情景，即大多数外在记忆存在的方式上来分类。情感交流的程序记忆通常在移情中或者在生活中反复出现……
L先生很快就进入到分析和自由联想之中，并且开始找寻，像许多病人那样，他们以前经常在夜里袭上心头的那些梦境。不久他就开始报告他的寻找一件不知名的物体的梦境仍在反复出现，但是增加了一些新的细节——这个“东西”可能是个人。
这个失去的东西可能是我的一部分，也可能不是，可能是一个玩具、一件物品或者是一个人。我以前绝对拥有过它。我找到它的时候我一定知道它。尽管有时我不能确信它究竟是否存在，由此我也不敢确信是否真失去了什么东西。
我向他指出，一种模式在这里显现出来了。他不仅仅报告了这些梦境，也说出了他的抑郁和那些将我们工作间隔开来的节假日之后近乎麻痹的感觉。一开始他不相信我，但是这种抑郁和这种失落的梦境——可能是关于一个人的梦境——继续时而不时地出现。这样他又记起工作中的间歇同样也能导致一种让人觉得神秘的抑郁心情。
在他记忆中的这种绝望搜寻的梦境中的念头是跟对他的关爱的中断相联系的，对这些记忆解码的神经元大概在它的发育早期就连接在一起了。但他不再自觉地意识到——如果他曾如此——意识到过去的连接。他目前的痛苦被童年的失落所掩饰的线索就是梦境中“丢失的玩具”。但是这个梦境却意味着这种失落现在还在出现。过去和现在交织到了一起，一种移情作用被激活了。作为一位心理分析师，在这一点上，我就像一位慈爱的母亲所做的那样，当她形成这种眼窝额叶系统，通过指出情感的一些“基本要素”来帮助他说明他的情感、情感的触发媒介，以及它们是如何影响他的心智和身体状态的，以此来帮助孩子的眼窝系统的发育。不久，他就能够自己指出这种媒介和情感来了。
这种中断引起了三种不同类型的程序记忆：一种是焦虑的状态，在这种焦虑的状态中他渴望并且搜寻他失去的母亲和家人；一种是抑郁的状态，在这种状态中他对找寻他所有需要找寻的东西感到绝望；还有一种是麻痹的状态，这时他开始逃避并且时间对他来说都停滞不前了，很可能是因为他完全地被击垮了。
通过谈论这些经历，他成年以后第一次能够将他这种绝望的搜寻跟其真正的触发媒介——一个人的失去——联系起来，并且认识到他的心灵和大脑仍然将这种分离的观念和他母亲死去的观念交织在一起。建立了这些联系，并且认识到他不再是一个无助的孩子之后，他觉得对他的打击要轻一些了。
从神经塑性的角度看来，激活并且紧密关注日常生活中的离别以及他因此形成的灾难性反应之间的联系，能够促使他将这些联系切断，从而改变这种模式。
当L先生开始意识到他正在对一些短暂的分离作出反应，似乎这些别离对他来说也是重大损失时，他就做了下边的梦：我和一个人抬着一个大木箱，里面装了很沉的东西。
当他对梦境进行自由联想的时候，几个念头进入了他的脑海中，这个箱子让他想到了玩具盒，但也让他想到了棺材。这个梦似乎在以这种象征性的意象告诉他，他正抬着他母亲死亡的重担。然后梦中的男子对他说：
“看你为这个箱子付出什么样的代价吧。”我就开始*服，我的腿很难受，伤痕累累，遍布伤疤，好了以后还是有一个个的突起，这是我的身体里的死了的部分。我不知道代价竟然是这样的高。
“我不知道代价竟然是这样的高”这句话，和他内心的认识相联系，他逐渐认识到他仍然被母亲的死所影响着。
他仍然受伤并且“伤痕累累”。就在他说出这些想法来之后，他变得沉默了并且有了他人生当中的一次重大的改变。
“当我和一个女子在一起的时候，”他说，“我很快就认为她不是我要的那个人，我在想肯定有别的更理想的女人在什么地方等着我。”然后，他看上去完全震惊了，说，“我刚刚意识到的别的女人似乎正是我孩提时代母亲的一些模糊的印象，我必须忠实于她的正是母亲，但是我却从来没有找到过她。和我在一起的女人就变成了我的养母，如果爱她就背叛了我的生身母亲。”
他突然意识到当他和他妻子的关系越来越亲密的时候，就威胁到了跟母亲的这种隐藏的联系，那么他试图欺骗的欲望就出现了。他的不忠总是服从于他的“更高层次”的、但是无意识的忠实。这次醒悟也是他记下的某种对他母亲的依恋的第一个线索。
我接下来非常想知道他是否会把我当成（他梦境中的）曾经指出他觉得有多大伤害的那个男子，这时L先生在他成年以后第一次失声痛哭。
L先生没有一下子就好转。他首先还要去经历这种分离、梦境、抑郁以及体验的周期——或者“完成某件事情”，长期神经塑性改变所必需的这种重复，这种起承转合。新的关联方式必须掌握，以便将新的神经元连接在一起，旧的反应方式必须忘却，以此来弱化神经连接。因为L先生将分离和死亡的念头联系在一起了，这两种观念在他们的神经元的网络中连接在一起了。现在他已经意识到他的这种联系，他能够将它忘掉。
当L先生开始理解到他的伤后症状时，他就能更好的“调节”他的情感了他报告说在分析之余他更有自控力了。他的那种神秘的麻痹状态减轻了。当感觉痛苦时，他不再像以前那样求助于买醉了。现在L先生开始放松他的警惕变得越来越轻松起来了。当他触怒的时候更能舒适地表达他的愤怒了，跟他子的感情也越来越亲近了。逐渐地他开始在自己治疗期内面对自己的痛苦，不是将痛苦完全封闭了。现在L先生陷入了长时间的沉默中，具有一种非常坚毅的性格了。他的面部表情表明他是极其痛苦的，感觉到一种他不愿意跟人提起的莫大的悲伤。
因为在他的成长过程中他失去母亲的这种情感都没有被谈及过，而且他家人也将他的这种痛苦埋没在了日常琐事之中，还因为他沉默了这么久的时间所以我是冒着风险试图将他不用言语表达的东西用言语表达出来。我说，“似乎是你在告诉我，也许正如你有一次想对你的家人说，‘你们看不出来吗？受这个痛苦的损失，我能不马上就觉得抑郁吗？’”
在精神分析中，他第二次号啕大哭。在他哭泣期间，他开始不由自主地，并且有节奏地伸出他的舌头，这使得他像一个寻找缩回去的母亲乳房的婴儿，而他却伸出舌头去寻找母亲的*。然后他把脸盖住，像一个两岁的孩子一样，把手放入嘴里，然后像初生孩子那样地抽泣。他说，“尽管不能走得更近来抚慰自己，我还是想抚慰我的痛苦和损失。我想在我痛苦的阴霾之中一个人呆着。这个你不能理解，因为我自己也不能理解。这是一种太大、太沉重的悲伤。”
听到这些话，我们都开始意识到他通常采用这种“拒绝安慰”的姿态，并且这种姿态造成了他性格的“远隔性”。他在逐步完成一种从他儿童时就已开始的防卫机制，并且这种防卫机制帮助他阻断了这种无限的失落。那种防卫，通过成千上万次的反复出现，被塑性地强化了。他的这种远隔性，他最为突出的性格特征之一，并不是先天就确定下来的，而是塑性地学得的，现在被忘却了。
这似乎有点不同寻常，L先生一边哭，一边像婴儿一样伸出舌头，但这是他在躺椅上所表现出来的几个婴儿表情中的第一个。弗洛伊德注意到，有早期伤痛的患者通常会在关键的时刻“退化”（用他的术语说），并且不仅记起早年的记忆而且会短暂地以孩子般的方式重新经历这些事情。从神经塑性的观点来看，这是完美的解释。L先生刚刚放弃了从孩提时代就一直使用的防卫机制——对于他的失落的情感冲击的否定——并且它暴露出了这种防卫机制掩藏起来的记忆和情感的痛苦。大家请回忆一下巴赫－伊－里塔所描写过的，发生在经历过大脑改变的患者中的非常相似的事情。如果现有的大脑网络被阻断，那么在现有网络建立之前就被替换的旧的网络必须被重新使用，他把这个称为旧神经通路的“去屏蔽”，并且认为它是大脑重组自身的主要方式之一。在神经水平上分析中的退化，我认为就是一种去屏蔽的例子，这通常在心理改变之前出现。这就是L先生接下来会出现的情况。
在他下一个治疗期间，他报告说他反复出现的梦境改变了。这一次他去访问了他的老房子，寻找“大人的财产”。这个梦境表明他记忆中死去的部分现在已经开始复活了。
我去看一座老房子。尽管它是我的，可我还是不知道这老房子是谁的。我在找什么东西——现在不是玩具了，而是大人的财产了。那是冬天结束以后的春天了，冰雪消融。我进了房子，这是我出生时的那座房子。我认为那座房子是空的，但是我的前妻——我觉得就像我的一位好母亲——从后边的屋子走出来了，后边的房子正在涨水。她出来迎接我，而且很高兴看着我，我也觉得兴高采烈。
他从一种和其他人以及和他自己的疏离的感觉中浮现出来了。这个梦境是关于他的情感的“春天解冻”，并且在他度过了自己童年的房子里头，一位像母亲一样的人出现了。这毕竟不是空的了。接着出现了相同的一些梦境，在这些梦里头他逐渐地收回了他的过去、他自己的感觉以及他有过一位母亲的感觉。
有一天他提到一首诗，这首诗里头描写了一位挨饿的印度母亲，在她自己临死前留给了她的孩子最后一口食物。他无法理解为什么这首诗让他如此感动。接着他突然停下来，开始号啕大哭，“我妈咪为我献出了她的生命！”他大哭，他的整个身子都在颤抖，陷入沉默，接着呼喊道，“我要我的妈咪！”
以前并不惯于歇斯底里的L先生，现在经历了他的防卫机制所推开的所有的情感痛苦，重新体验了他在孩提时代的思想和情感——他在回归和暴露过去的记忆网络，甚至谈话的方式。但这又是在这种高度的心理重组之后出现的。
在认识到他失去母亲的巨大的痛苦之后，他平生第一次去拜访了他母亲的坟茔。这似乎是他心灵的一部分，一种认为她还活着的这种神奇的观念。现在他能够接受，在他的心灵深处接受，她已经死了。
第二年，L先生在成人人生里头第一次深深地恋爱了。也是人生第一次变得对他的爱人有独占欲并且有正常的妒忌心了。现在他明白为什么因为他的超然态度和缺乏承诺会把女人激怒，他为此觉得悲伤和愧疚了。
他也觉得，他发现有一部分自己和他的母亲联系在一起，当她去世的时候也失落了。找回他曾经爱着一个女人的那一部分自己，就能让他再次步入爱河。
接着他做了分析当中最后一个梦：我看见我的母亲弹着钢琴，接着我去找什么人，当我回来的时候，她就在棺材里头了。
当他联想到这个梦的时候，他被这样的梦境所震惊了：他被人举起来，看着在敞开的棺材里头的母亲，他伸手去接近她，但是却被她毫无反应的可怕的、残酷的现实所吓倒了。他发出一声大哭，来表达这种最原始的悲恸，他的整个身体抽搐了十分钟。当他平静下来，他说，“我认为这是给我母亲守灵的一个记忆，它由一个打开的棺材来表现出来。”
L先生感觉好多了，并且像换了个人似的。他和一个女子发展了稳定的爱恋关系，他跟孩子的情感联系也显著地加深了，他不再觉得疏离、远隔了。在他最后一个分析期中，他报告说，他曾和一位大哥谈过，他确认在他母亲的葬礼里头是一个开着的棺材并且他还在场。当我们分开的时候，L先生显得很悲伤，但是不再因为那种永远的隔离感到抑郁或者麻痹了。在他完成心理分析之后，十年过去了，他一直未再受到他的严重的抑郁症困扰，并且说他的分析“改变了我的人生并且让我可以控制人生了。”
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