治疗的结束心理学空间

主题：治疗的结束
时间：2010年8月20日 16:00——18：00
主讲人：吴飒
整理记录：李顺美
校稿：吴和鸣

吴飒：今天和大家分享一点东西，是原来帮一位老师翻译的一本书里的一些内容，我觉得那本书写的还挺好，有很多让我蛮有感触的，而且语言通俗容易理解。这一章叫做咨询的结束，在做咨询的过程中我感觉自己的结束不像那回事，算是抛砖引玉，大家多谈一下吧。上次吴老师讲初始情境，我也很好奇在叙事里面结束是怎样的一种状况。
选取的是这样一些部分：结束的含义是什么、当事人和咨询师对结束产生的情绪有哪些、什么时候结束、如何结束、对结束的抗拒、计划之外的结束以及结束之后的事情。

讨论部分（一）：
杨玲：吴医生，你一般是怎么结束的？
吴江：为什么问我？
杨玲：不好意思问吴老师撒。
吴飒：结束的感觉还是蛮复杂的，有时会有点失落。还有一些就是你很想去结束，你觉得已经完成目标了，但是他觉得还没有，就总是结束不了。还有一些就可能突然就不来了。
吴江：真正的结束没多少。
吴飒：就是很正儿八经的……
吴江：印象深刻的是有一个约了20次，到次数就结束了。
吴飒：第一次来的时候就跟他约定？书上说有个类似时间的契约，但好像操作上很少这样的。
吴江：对。去研究嘛，比如说26次，80%的来访者在26次的时候选择或者可以结束。
吴飒：我有个当事人才做了两次，感觉很好，跟我说真希望永远不要结束啊。然后到了七八次的时候进展就比较好了，跟我分享很多高兴的事，又一次我还没问他，他就说我很喜欢每个星期过来这样聊一下。
王光：高校里对次数，什么时候结束有规定吗？
黄模健：8次以上要督导，再看怎么做下去。
吴飒：反正也没有很严格。
黄模健：学校里有老师专门只做一次。
王光：一次能做什么呢？
李顺美：学校毕竟人力有限，有的老师只做一次，有的呢也专门接长程的，20次左右。而且有些学生来一次也真的就够了，很简单的问题嘛，焦虑啊，烦躁啊，找人倾诉一下，自己恢复的也很快。
吴飒：有的学生来就想倾诉，或者找你要点建议。
王铭：学校的咨询本身教育和指导性色彩就稍微强一点。正儿八经的结束的我好像也不多，印象很深的有一个，按照约定的，目标也达成了，结束后还每过一段时间给我写个邮件，说说状态怎么样啊。
吴飒：很稳定嘛。
吴江：这里的结束指向什么？
吴飒：他倡导的有点像你刚才说的事先双方的一次明确的时间的设定。相当于一个契约。还有目标，都是很明确的。不是说没有问题了，而只是约定的目标达到了。再就是你没办法帮他，停滞不前，那也要考虑结束，转介或者其他的方式。
王铭：美国那边是保险公司付费，这个时程，何时结束必须明确，而且要评估考核，如果要继续，症状是个什么程度的，他们做治疗之前要签署一大堆文件，还涉及到法律等问题。

讨论部分（二）
吴江：如果有外在的一个限定，比如保险公司，在什么什么时候结束。还有另外一个就是治疗本身，跟什么有关？什么叫完成呢？
吴飒：如果超出了分离焦虑的程度，那就有问题，不能结束了。
吴江：还有，比如说，做着做着，突然不来了。
吴飒：这叫计划之外的结束，不是我们计划之内的。
吴江：就是说还是需要有一个计划。
吴飒：嗯，就是我们事先有个预期的结束，不管是时间到了还是目标达成了，是我们可以预期的。
黄模健：他提出不来，也没打招呼就结束了，感觉是我在还没有说结束的时候就完了。那我再把他请过来，谈一下结束。
吴飒：是个好办法，试着联系上他，问清楚他不坚持自己的承诺的原因，并邀请他下次过来谈论这些原因。不过，你所做的这些努力不能过于热切，你也不希望处于一种追着当事人的状况吧。如果他拒绝再过来，或告诉了不继续咨询的原因，那所做的就只能是和督导或同事谈论这个问题了。不论当事人的问题是什么，从中将自己犯的错误找出来，这对咨询师是特别有帮助的。
黄模健：不管当事人怎么样，最后我们自己要有个结束，或者备案或者督导等等。
李顺美：那这里就有三个结束了。一是咨询过程咨访双方的结束，另一个是治疗师的结束，还有一个是来访者的结束啊。比如一段关系，大家相谈甚欢，双方好聚好散，但他可能余下的半生都在为这个结束做某些东西，而那个治疗师呢也可能在另一段治疗结束后，他这一段结束的情结才打开。
吴江：这里讲的是有效结束。
吴飒：就相当于原来学的咨询的终止吧。他这讲的也是一种理想的状态下结束。
李顺美：感觉一直都是治疗师在控制这个治疗，要怎么怎么样结束，什么计划内计划外。但来访者的呢？他做到第七次，自己觉得OK啦，不散而散，蛮好的结束。
吴江：关键是对应的就是不结束。
王光：来访者依赖性比较强，不愿意结束。
李顺美：要看结束的对象吧，是他的症状，还是这段关系或者他的某些情结。
王光：不管这些，怎么结束？
吴江：设想一下生活当中的结束。不得已的结束。比如说我现在要离开武汉，所以这段关系就结束了。
李顺美：这好像是被“打断”的。
吴江：再比如，我跟她关系不好，就结束了。我的意思是没有那么好的结束。
王光：好说好散。
杨玲：那来访者就要不见不散。
吴飒：是啊，就像我刚说的那个：不要结束，最起码要到我毕业之前。
李顺美：那这个就是要谈的啊。
王光：怎么谈呢？我就是一个离开心理治疗不能活的人。
李顺美：是这样的话那干嘛要结束呢？
王光：感觉不好啊。
吴飒：刚才吴江说来的时候就要让他知道有结束的一天。
杨玲：我想起吴老师在团体治疗的时候的结束，你们刚才说要技巧，我觉得吴老师蛮有技巧的。可以说吗？
吴和鸣：当时是怎么结束的？我忘了。
杨玲：我们都不愿意结束。最后一次团体的时候呢，吴老师就说他做了一个梦，描述了一下这个梦里的情景，大家还是依依不舍，最后吴老师拿起茶杯，说了最后一句话“好捏，就这样啊。”就走了。
吴飒：看来还是要狠下一点心。
王铭：还是要有个仪式。
吴和鸣：书上面有没有谈结束的方式？
吴飒：他有一些技巧。比如，定期地和当事人谈论结束的时间，越临近结束，谈得更多。快临近结束时，减少你们会谈的频率，比如，假如前几个月你们每周会谈一次，现在减少为每两周一次，最后两次会谈可以安排在每月一次。假如发现了抗拒行为，要逐步地解释这种行为的含义，让当事人更加积极地思考并谈论这种行为背后隐藏的真正原因。考虑安排后续的跟进会谈，时间也许在正式结束后的六个月或一年的时候。特别是对那些似乎对结束倍感焦虑的当事人，六个月后进行一次跟进，能帮他顺利地结束咨询关系，同时又让他知道以后还有机会和你联系。
吴江：想到那个悉尼奥运会的时候，28天的狂欢，二十多天的时候，舆论媒体啊就准备结束之后怎么怎么样，话说回来，治疗本身是个工作，达到目标就可以结束了。是工作，给他一个定义，而不是说你到这里来是维持一段关系。这个意义是不一样的。
李顺美：想起一个技巧。有一个18次的咨询，在大概13次的时候，也不知道怎么回事，当时可能想到什么就说什么了，就和他说，我们咨询过了三分之二了，要是结束了会怎么样呢？一起设想了几种结局，可能是我没事找事，和他讨论要是这种结局会怎样，谈一下，好，换一种又会怎么样，又谈一下，这样心理上就有个预期，容易接受一些。后来真正的结束又超乎我们了的讨论和想象，但他的感觉还是比较好的。可能是受《大话西游》的影响，我很喜欢紫霞仙子说的那句：我猜中了开头却没有猜中结局。既然猜不着就干脆设想一下结局，在设想结局的时候也会有其他的东西出来的啊，而且比较轻松还蛮自然的。
王光：对于功能好的来访者还可以去谈结束，那有些病的重的，像督导的案例，怎么结束？
吴江：结束本身就是避免被打断嘛。
吴和鸣：精神分析说结束的时候有这么几句话。绝大多数实际发生的结束不是计划中的。那回过头来讲，计划中的结束是没有意义的。最后一次的治疗仍然跟平时一样的进行。就这样子，把工作进行到底。结束就是在讨论一个结局一个状态，里面的东西大家都清楚，把分离的问题激活了。

吴和鸣：精神分析说结束的时候有这么几句话。绝大多数实际发生的结束不是计划中的。那回过头来讲，计划中的结束是没有意义的。最后一次的治疗仍然跟平时一样的进行。就这样子，把工作进行到底。结束就是在讨论一个结局一个状态，里面的东西大家都清楚，把分离的问题激活了。结束的主要的主题就是分离。它本身就是治疗的一部分。刚才我在想，蛮过瘾的一点，从文字上面来考虑，结束，系上一跟线，一捆柴，只是系上，捆在一起，捆在哪里？还是中间。把它整理一下，打个包一样。刚才说到结局，结局也很有意思，比方说东方文化大团圆的结局，所以我们在设计一个理想的治疗的时候，也在设计一个大团圆的结局。事实上是没有的，所以我们最大的敌人就是我们的理想主义。真的要憋啊，没有圆满的结果，大团圆的结局。另外一个就是，每次的访谈也有一个开始和结局，中国的小说里面总说：请听下回分解。把这个作为结束，很有意思。
吴江：《红楼梦》，一百二十回，没了，就结束。
李顺美：但是会有人写续，很多小说都有续，总有人跟它写个尾巴，要不怎么有“狗尾续貂”呢？这说明根本没有结束，结束不了，结束是个伪命题。
杨玲：那非要像《唐山大地震》里徐帆说的，没了就是没了。
黄模健：说一下我们那个团体小组的结束，做了三年，那个结束到现在，我们有些人说起来还很深刻，吴老师让我们每个人督导，说自己的故事。那个给我蛮深的感受，那是个开始，我们有些人就开始做治疗这条路。后来，在治疗中，我最后也让来访者说他自己，梳理自己，也有的不愿意，非要咨询师去说。对于来访者来讲，实际上是没有结束的，一个接着一个，又是一个新的开始。
吴飒：所以要把咨询看做就是他的一个经历，可能以后要做别的咨询啊。吴老师，你在团体，是什么时候觉得要结束了呢？
吴和鸣：很有意思，到底这个指标在哪里？动力学强调说，当这个人拥有自我分析的能力时就是结束了。不是解决问题，是能力，自我探索的能力。我刚才在想这样一个问题，你看那个沙盘，摆出来，治疗师有治疗师的想象，当事人有当事人的解释，这是开始，到了治疗的后期，慢慢的就趋向一致了，他拿了一个马或者一个牛，解释是一样的了，一致了，那个时候就表示可以结束了。所以到底我们感觉什么样了才算结束呢？我们知道不能把症状做标准去衡量，要把能力做标准。我觉得可以把握的是共时性越来越多。谈话的时候，我刚要提起的事情他就说出来了，共时性越来越多，再进一步他就是我我就是他了，产生一种共振。这两天看了点佛教的东西，有点迷信色彩，人跟万物都有共振，我来理解就是人是自然当中的一个部分，人跟自然共振，首先要人跟人之间能够共振。我觉得共时性出来，标志着共振就可以了。这里颠覆的是什么呢？没有什么改变不改变，没有致力于解决的症状，当开始共振了，一切就可以了。
吴飒：要是你觉得共振了，来访者觉得还不够，还不想结束。
吴和鸣：那就真的还不行，真的还需要治疗。
王光：那有的需要一辈子呢？
李顺美：这种共振不单是一种感觉，也是种能力吧。他不仅能在治疗室中跟治疗师共振，之后他还要有能力与生活中的某些人发生契合与共振。只跟你有共振，但你这个客体始终是要被置换的嘛。
王光：两个人共振，粘了，他在里面呆着很舒服。
吴和鸣：再想一下，他跟你有共振了还有什么意思呢？没有味道了。你想的东西他都想得到还有什么意思啊？
王铭：共振的到底是当事人的还是咨询师的？
吴和鸣：你想说的就是他想说的，那还有什么好谈的呢？
吴江：佛教说可以和大自然共振，沙盘中很多意象，我有这样的意象，你有这样的意象，不仅是两个人之间的，更深远的是和大自然之间的。
王铭：那到底是什么把我们俩搞成这样呢？
吴和鸣：大自然啊，神啊。
吴江：因缘吧。
盛捷：两个人只要相处久了自然就会有关系有感情，咨询师会有感觉，但不代表来访者的感觉啊。
吴和鸣：他已经可以和你共振了，你已经没有东西可以给他了，哪怕你才高八斗也没有了。不能以这个治疗师为标准，但这个治疗师只能给这么多了。
李顺美：他把你榨干了？
吴和鸣：没有榨干，他有得到的，就可以离开了嘛。
黄模健：我感觉是他得到了更多自己对自己内心的理解。
吴和鸣：这两天在看一本书，《这才是心理学》，将科学心理学的研究方法。一开始就把弗洛伊德骂一顿，说他是事后科学，事后的假设没有用。我看着看着也慢慢的吸收他的观点，所以我们还是要从科学的角度看一些现象。现象就摆在那里，确实有共时性的现象。从一个实验设计来讲，这个可以做吗？是可以的，可以验证的。基础是哪里呢？比如说镜像神经元。
王铭：这个没有在科学杂志上发表吧？
吴和鸣：镜像神经元是已经证实发表的。以此来理解可以有共情啊神入啊。我们都有同样的进化的过程，沉淀在每个人身上，因为后天的影响使这个东西不同程度的被蒙蔽，终究通过我们的工作呈现出来，所以在此刻，当我们面对共同的话题的时候就有共同的感受与思考。
吴江：你怎么去确定大家都刚好达到了共时的状态？要有一个标准，可以检验，还可以重复。
吴和鸣：所以我们的科学研究要从这个地方着手，看有多少共识性发生。比如说，当共时性一发生，我们停下来观察一下，又发生了，再观察……
李顺美：那这个治疗就没法做下去了。
吴飒：吴老师你的咨询一般怎样结束的？
吴和鸣：都有，但真的按计划进行的非常少。今天学这个概念的操作性定义，两个人同时终止治疗关系，此为治疗的结束。那又不对，不能涉及动机和意义，治疗的某个时点，两个人决定开始不在一起工作了。
吴江：怎么着呢？
吴和鸣：也不能说决定，就是两个人的工作关系没有了。由任何一个人提出的两个人关系的终止，此为治疗的结束。
吴江：还是关系，是工作关系，工作关系肯定有结束。
吴飒：这工作关系，开始本来就是为结束的。那个来访者说要做到毕业，我就蛮焦虑的。
李顺美：我想起来，有一次在学校督导，我同学的来访者很依赖，不想结束，也想做到毕业，我同学就问怎么办呢？我老师当时说你就去问他“那我们就这样一生一世，好不好？”后来，我同学还真问了，结果那个来访者说“额，那个还是不用了吧。”
大家：哈哈哈。
吴飒：结束有分离，也是个丧失，但是跟其他的丧失不同，就是要去说，可以表达嘛。不好的感觉是肯定的。
李顺美：那要是治疗师自己舍不得怎么办？也有啊，呆着舒服不想结束的。
李春玲：我就碰到这样的，个案结束了之后我有被抛弃的感觉。
吴江：治疗的工作关系不是咨客的全部关系，可以做个时间限定，结束。搞短程，做计划。
吴和鸣：短程治疗怎么可能？就在于在长程治疗的基础上理解那些治愈因子，发挥作用的因素，然后再强化它们，去工作，就能达到短程的治疗。今天谈治疗的结束，是真的要明白一个主题：分离。BPD的病人表现的更突出，拿着脐带到处焊接，对分离是非常恐惧。这个分离对他意味着自己不存在，有毁灭焦虑、存在焦虑。对于这样的病人，他可能的表达是“治疗结束了，我就消失了，不存在了。”我们要强化“我们没有做治疗，你也没有消失”这个部分，甚至可以尝试，在治疗中，利用一段时间他中止治疗的体验，让他看看自己有没有在治疗师那里消失。而我们说的分离更多的是指失去关系，他怕关系没有了。再然后，更高的就是强调关系的质量，能够去竞争、嫉妒，就是能够分享、容纳的。投射性认同就是在维护一种关系。所以不管是哪个层面，都会在治疗中激活分离，只是焦虑的程度不一样。他在一开始的时候就会想到这一部分。所以可能在开始阶段做了几次，他就把你抛弃一下，到谈论结束的时候又开始一次，从这个过程中你就可以很清楚的看到是从被动到主动。另外呢，你确实看到他在一步一步地爬坡，从原始的分离（毁灭焦虑、存在焦虑）变得层次更高了，到了比较成熟一些的分离。了解之后，可以通过更多的努力让这个过程缩短。分离绝对不仅仅是跟客体分开，有很多层面，我们是可以看到这个进程的。治疗结束，这个主题中可以呈现许多有关分离的内涵。