强迫症状作为一种精神症状可以出现在多种精神疾病中，例如腹痛既可是腹部外科的急症症状，又可见于胃肠炎、感冒等，罕见的也可是癫痫的症状(腹型癫痫)，因此医生遇到腹痛病人总是要进行鉴别诊断。强迫症状的情况也是如此，当然如何进行疾病鉴别主要是属于医生的职责，但由于精神科的特点，缺乏其他的辅助诊断手段，正确的诊断只能依靠病史及精神检查发现，而这两者都与病人和家属的配合有关，因此作为病人和家属为了帮助医生早日明确诊断，了解这方面的有关知识就显得十分重要了。需要与强迫症进行鉴别诊断的主要有下列几种精神疾病。
强迫症与精神分裂症
这是最常与强迫症发生诊断混淆，而且在鉴别上也是最疑难、最重要的疾病，因为诊断不同，治疗方案各异。为了使读者更全面了解强迫症状与精神分裂症的关系，下面复习一下比较专业性的资料。国外各学者所报道精神分裂症出现强迫症状的概率相距较大，大致占15％～25％，最少的仅占1％。国内外学者都公认精神分裂症病人可以出现强迫症状，有的精神分裂症病人早期就是以强迫症状表现，以后逐渐呈现典型的精神分裂症症状，所以有的人认为强迫症变成了精神分裂症，其实这种认识并不确切，这种情况并不属于疾病性质的转变，乃是精神分裂症早期症状表现不典型，疾病本质未被识别而已，过去称为“假性神经症型精神分裂症”。有些精神分裂症病人是在发病期间同时伴有强迫症状的。还有些精神分裂症病人在疾病缓解期出现强迫症状，一旦病情复发时强迫症状又隐而不现，如此反复，治疗上颇为棘手。
1．正确识别强迫症状
以上已反复阐明作为强迫症状应具备的三个特点，理论上容易讲，但在实际病例却并不如此简单，下面列几种容易混淆的情况。
·强迫性怀疑与妄想 妄想的确认对于精神病诊断具有非常重要的意义，在精神医学的概念上，所谓妄想是指坚定不移的病理信念，一旦确诊某种想法属于妄想，就属于精神病的诊断范畴，而应排除强迫症的诊断可能。强迫性怀疑最易与妄想混淆，例如有的病人称：“走到外面怕有人怀疑我是小偷。”遇到这类症状，首先要了解“怀疑小偷”的想法是如何产生的，强迫症病人产生这种疑虑一般可追溯到有“来头”，可以解释其心理根源；其次是要搞清病人对“怀疑我是小偷”想法的真实认识和态度，强迫症病人完全认识这种想法是毫无根据的，根本不存在别人在怀疑自己这类事情，所以作为他的态度是努力在克制自己，极力要摆脱，但欲罢不能而感到痛苦不堪。如果是精神分裂症病人，他可以进一步描述感受当时的体会，如认为周围人的眼神不同一般，行为和表情显得“怪怪的”，事后或可保留这种疑虑的现实可能性，或事后想想不大可能，认为“我又没有偷东西，人家怀疑我做什么”，对于当时产生过的这种想法并不感到焦虑，而显得心安理得。以后外出时又会出现此类想法，有的病人也可作进一步解释，如称：“当时想想认为也有可能，不过事后想想又认为不可能。”对“怀疑”的认识比较暖昧，似是而非，对于这种病人要提高精神分裂症诊断的警惕．其所谓“怀疑”可能已处于妄想萌芽阶段，要重视对于其他精神症状的挖掘。
笔者曾经有一例误诊的教训，有一名高中女学生，她害怕到学校去，因为她怀疑同学在注意她，自述：“我一到学校就感到紧张，好像感到很多同学在注意看我，但仔细想想又不可能，企图摆脱这种被人注意的想法又做不到，影响上课听讲效果。”于是学习成绩下降了，害怕而不敢去上学，心情抑郁，常卧床不起，给予抗抑郁剂治疗，症状一度有好转，后来被注意的想影响上课听讲效果。”于是学习成绩下降了，害怕而不敢去上学，心情抑郁，常卧床不起，给予抗抑郁剂治疗，症状一度有好转，后来被注意的想改诊断为精神分裂症。通过以上实例说明辨认明确强迫症状必须具备基本特点，这点在诊断实践过程中非常重要。
．强迫性思维与强制性思维 强制性思维是一种不随意体验，病人自我描述脑子里会不由自主地出现观念，这种观念并不是自己要去想的，而是自然而然地出现，“宛如天上的云彩一样，猛然而来，骤然而过”，出现时完全不受自己控制，违反他的意志，由于来去迅猛，病人根本来不及抵抗，感到无能为力，瞬然之间也不存在抵抗的意识，病人常也为此感到痛苦，但一阵过后却也心安理得，深入追问其思维来源，有的病人认为是自己脑子里产生的，有的则可认为是外界影响他的，这就属于被动体验。这类思维的性质与强迫性思维极为相似，但属于不同性质的疾病，强制性思维常见于精神分裂症，也见于器质性疾病，如癫痫等。
强迫性思维与强制性思维的不同点在于：前者为①出现较经常，并非偶然的、突发的，注意力集中于别处时一船不出现；②内容多重复，并不是千变万化；③认为思维是属于自己的，而不是受外力影响；④出现同时有强烈的反强泊意识，因此感到很痛苦；⑤不出现；②内容多重复，并不是千变万化；③认为思维是属于自己的，而不是受外力影响；④出现同时有强烈的反强泊意识，因此感到很痛苦；⑤诊，对医生讲：“我脑子里经常会出现许多怪想法，并不是我自己要想的，一旦出现就控制不住，我也觉得这种情况不正常。”经深入了解，该病人的“怪想法”出现是不论时间、场合的，例如在工作繁忙时也会出现，因此经常使工作分心。“一阵过去了，也不知道下回在何时出现。”问其为何脑子里会出现这种“怪想法”，答“我也不知道”。再问是否有什么东西影响他，答“这难讲，我也搞不清楚”。这病人的怪想法”实际是强制性思维，他的自知力是似是而非的，焦虑、抑郁的情绪体验不明显。此前曾经去过几家医院诊断，诊断的结论不统一，有的医生诊断为强迫症，有的医生诊断为精神分裂症，因此治疗药物经常变动，使用过氯米帕明(氯丙米嗪)开始时稍有改善，以后无效果。像这样的病例在临床上十分多见，因为还存在一定自知力及治疗要求，因此在各医生间长期辗转诊断，治疗方案各异，常列为疑难病例。
·强迫性表象与假性幻觉 当一个人看完有趣的电影之后，在回忆起生动场面时，会感到形象历历在目，栩栩如生有时脑内还会隐现各种歌声、言语声，但回忆一结束，这种现象不复存在，这在精神病学症状学中，称为表象，与幻觉的特点不同，但易混淆。例如有一病例，病人诉述：“我脑千里经常会出现音乐声音，想到时就出现，做其他事情不去相时不出现。”有的医生判断为假性幻觉，按照精神分裂症治疗，用过许多治疗方法都无效果。经过详细交谈，发现这位病人的“茵子里音乐声”有下列一些特点：①脑内的音乐声出现在他“想到”之时，与他的注意有关；②所谓的音乐声是“感觉到”，而非真正听到，而且内容模糊；③有强烈的摆脱愿望，病人要求医生给予治疗，包括“一切痛苦的方法”；④社会功能保持良好，除诉述以上的异常感受外，生活和工作都能正常进行。根据以上特点，考虑为强迫性表象，诊断为强迫症，给予抗强迫药物治疗，取得一定效果。这个病例的精神症状判别，还涉及到一个专业性较强的理论问题，有的医生可能还认为这个现象可能属于“思维鸣响”。
此外，在精神疾病的诊断逻辑上，现在也并不主张仅仅根据单个精神症状进行诊断，而需根据各种精神疾病、精神症状组合特征及社会功能适应状况等进行综合考虑，像上面所举病例，即使对强迫性表象与思维鸣响难以判明的场合，也很难根据长年来存在所谓思维鸣响这一单纯现象，而诊断为精神分裂症。
．强迫性思维与矛盾现象 矛盾现象包括矛盾观念和矛盾意志，对精神分裂症具有特殊诊断价值，精神分裂症病名创始人B1eulerE．把矛盾现象列为精神分裂症四大特征性症状之一。有一位病人的家属提供了这样病史，病人是男性，高中二年级学生，他的异常表现是当吃早餐时，面对牛奶和面包，就要产生先喝牛奶呢还是先吃面包的疑虑，难以决断；当出门时又要产生先跨出左脚还是先跨出右脚的疑虑，总要迟疑半晌才能行动。病人本人为此感到困惑，愿意接受医生的检查。医生通过对病人的详细精神检查，发现病人的异常观念和意志具有下列特点：①这种观念和意志是毫无意义的，与病人的心理背景和现实环境全无联系，病人自己也认识到这一点；②当矛盾现象出现时，病人是努力去作出决定，究竟应该先喝牛奶呢还是先吃面包，并无强烈的反强迫意识；③病人对此十分令人困惑现象的态度是任其自然，并无明显的痛苦体验和焦虑心情；④病人对疾病的态度是服从家属的劝说，并无主动的求治愿望。根据以上特点，病人的异常表现属于矛盾现象，再结合其他表现，诊断属于精神分裂症。当医生检查完毕，把诊断结论及治疗意见告诉家属，病人对此并不在意，但表示愿意接受治疗，这实际上反映病人已存在情感淡漠症状。
2．如何鉴别强迫症与精神分裂症
判明存在强迫症状并不一定就是强迫症，因为精神分裂症可以出现强迫症状。具体关于精神分裂症的诊断并不属于本书范围，以下重点介绍精神分裂症出现强迫症状时如何与强迫症进行鉴别，避免误诊为强迫症；如何认识强迫症的不典型表现。
·鉴别的原则 一般来说，与强迫症相比较，精神分裂症的强迫症状具有下列特点：
(1)强迫症状出现缺乏明显心理诱因，也没有强迫个性基础。
(2)强迫症状内容离奇古怪，形式经常变化。
(3)缺乏强烈的反强迫意向。
(4)不伴明显的焦虑情绪。
(5)对疾病的认识不充分，或者似是而非。
(6)没有强烈的治疗愿望。
·鉴别中的几个具体问题
(1)关于强迫症状的内容和多变性：精神分裂症的强迫症状确有内容离奇古怪及形式多变的特点，但这里所指的“离奇古怪”需要透过现象看本质，因为有的强迫症病人的强迫症状貌似古怪，但通过详细了解其心理背景可以发现“古怪”的来龙去脉，人们可以得到理解。关于多变性问题也要有客观认识，精神分裂症病人的强迫症状常常变幻无常，一个时期反复地穷思极虑，过了一段时期突然消失而巾现重复洗手或关门，都缺乏心理基础可追溯，病人自己也不理解这种来无踪、去无影的怪现象。强迫症病人的强迫症状也可以变化，但可以发现是“一脉相承”的，这“一脉相承”就暴病人的个性基础，或心理诱因，或受到某种强迫观念支配而且持续和消失总是有一个时期、一个过程，而不是非常突
然的。
(2)客观地评价强迫症病人的行为表现：强迫症病人症状严重时，可以出现生活疏懒、不主动料理、不愿上学或上班，因为有时强迫症状的严重存在已妨碍他们的正常活动，使之无法动弹，那么干脆就不去作为了。如有的病人由于强迫性洗手或仪式性动作使其难以按时上班而经常迟到，上了班又难以完成日常工作，有时还感到上班时因强迫行为(如洗手)无法实施而心情苦恼，或害怕自己的怪癖被人发现，遭人取笑而不愿见人，闭门不出。这种行为表现及怀疑想法，如果不从其心理实际去分析、去理解，很容易被误诊为精神分裂症。
(3)全面理解强迫症病人的治疗心情：如上所述，强迫症病人能认识到自己的病态，积极要求治疗，但是不是全无例外呢?其实也不完全如此，特别是病程长、经过许多治疗效果不佳的强迫症病人，可以拒医拒药。笔者曾经治过一位强迫症病人，已住院多次，诊断都相同，这次因在家卧床不起，拒绝进食，家属管理困难而让住院，门诊诊断精神分裂症。住人病房后，病人对检查不合作，不言不语，绝食，撞头，不接受治疗，连续几天用胃管喂食，后经深入交谈，病人暴露患病已十余年，经过许多医生诊断和治疗，都无效果，这样痛苦地生存更去，还不如死了干脆，于是采取绝食手段，因此对于家属和医生都抱有抵触情绪，拒绝接受治疗。这样典型病人虽然不多，但病久灰心者确也在情理之中。
(4)合适评价强迫症病人对疾病的焦虑心情：典型的强迫症病人大多伴有焦虑及抑郁情绪，但也有例外，特别是病程长的强迫症病人，他们已经相对适应经常存在着的这种强拍和反强迫的心理冲突过程，而习以为常。此外，由于受到治疗药物影响，使其对焦虑、抑郁的体验不深刻。这种现象的存在，如果观察不细致，也容易误判为情感淡漠，需要注意。
(5)对病理现象的全面评价：诊断精神疾病很重要的一点是对于观察到的病理现象要进行整体性分析，切忌单纯根据一个时段特点作出诊断。如前所述，精神分裂症的各个病期都可出现强迫症状，如果精神分裂症症状十分明显，即使伴有强迫症状，也不会导致精神分裂症的漏诊；如果精神分裂症的典型症状已成为以往，现时呈现的却是一派明显的强迫症状，此时就可能出现诊断上的疑惑。遇到这种情况，如果病史掌握全面，分析客观，一般还不会造成诊断上的很大困难。最困难的在于精神分裂症的症状不典型，同时伴有不典型的强迫症状，两个不典型常常使病人的诊断成为“老大难”，为了协助医生作出诊断，家属宜配合做好下列上作：①全面整理病情全过程资料(最好书面，系统记录)，包括发病初期阶段的具体表现有哪些，有哪些强迫现象，有尢缓解期，强迫症状是如何产生和消失的，有无心理因素，病人对强迫症状的态度(认识和治疗要求)如何，个性特点如何，除了强迫症状以外的情绪及行为表现等；②反映过去的诊断和治疗情况。这方面的反映必须全面、实事求是，不要向医生隐瞒过去的诊治经过，有的家属顾虑医生会带有框框，所以有意隐瞒过去的诊治过程。其实这样做是有害的，会影响医生对病情的全面认识；③对病人做好工作，要求树立信心，配合医生检查；④熟悉精神卫生知识，以便有针对性地向医生反映病情及对病人进行观察。
强迫症与抑郁症
在抑郁症病人中，部分病人有强迫症状，有时强迫症状较明显的病人甚至可能掩盖抑郁症状，病人求诊时主要诉述大量强迫现象，而且为此苦恼不已，乍一看，很容易认为所患系强迫症，并认为其所表现的抑郁情绪是继发的，所以把抑郁症与强迫症加以区别在临床工作中经常遇到，有时也是比较困难。
那么，抑郁症为什么会伴有强迫症状呢?这其实从抑郁症的病态心理去思考并不难得到答案，因为抑郁症发病时经常缺乏信心，不但对前途悲观，而且对于平日熟悉的事务处理也会变得犹豫起来，虽经过反复考虑也难以作出决断，工作事务这样， 日常生活安排也是这样。曾有一位总务科长，平日安排汽车驾驶任务非常有经验，但患上抑郁症后，一亡班就为难以安排驾驶员工作而苦恼不已，对于简单的任务安排也必须作过分仔细，甚至不必要的深思熟虑，自己无法克制，这些成为他到医院求诊时的主要体诉。经过医生深入检查，才发现有其他抑郁症症状，因此诊断为抑郁症。强迫症病人经常处于强迫意识与反强迫意识的冲突之中，会产生继发性的焦虑及抑郁情绪。
下面就着重讨论究竟是抑郁症伴有的强迫症状，还是强迫症产生继发性抑郁情绪的鉴别问题。简言之，就是抑郁症与强迫症的鉴别诊断。
首先，病史的反映要系统和全面，主要了解陔病人的原发性精神症状究竟是哪一类，如果原发性症状是抑郁，诊断应属抑郁症；反之，如果先有强迫症状，继之产生抑郁情绪，后者可能为继发性的，宜诊断为强迫症。
其次，根据强迫症状特点，抑郁症的强迫症状一般具有下列特点：①内容比较泛化，随着所面临问题而定；②强迫症状的程度相对较轻；③反强迫的愿望不强烈，多属犹豫不决；④对强迫症状的焦虑反应较轻。
再次，要观察其他的精神活动特点，抑郁症者尚有其他的抑郁症典型症状，还有晨重夜轻及早醒等生物学规律。如果既往有抑郁或躁狂发作，或有家族遗传史等，更有助于论断的确定。
最后是通过治疗效应的观察，虽然抑郁症及强迫症的药物治疗有类似之处，但通过一个阶段的药物治疗之后，可以发现，抑郁症经过一个阶段抗抑郁药物治疗后，抑郁症状消失，强迫症状也随之消失；而强迫症的病程比较迁延，抑郁症状虽有改善，但强迫症状的消失需要经过相当时期，而不是像抑郁症疗效这样指日可待。
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